Een gestructureerde benadering

Je hoort het wel eens: een crimineel netwerk wordt opgerold, omdat het zich schuldig maakte aan grootschalige fraude van miljoenen euro’s met zorgbudgetten.

Fraude door zorgaanbieders vormt niet alleen een financiële last voor zorgverzekeraars en gemeenten, maar heeft ook ernstige gevolgen voor cliënten die niet de zorg ontvangen waar ze recht op hebben. In dit artikel bespreken we de aanpak van fraude door zorgaanbieders, met input van adviseurs Meta, Michelle en Nadia. 

Verantwoordelijkheid van de gemeente 

Sinds 1 januari 2015 zijn gemeenten verantwoordelijk voor het toezicht op de uitvoering van de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo). Dit betekent dat gemeenten een cruciale rol spelen in het bestrijden van zorgfraude binnen dit domein. Hoe kun je als gemeente het toezicht op zorgaanbieders het beste inrichten? Een hulpmiddel is het Twents barrièremodel, ontwikkeld door de Twentse projectgroep Zorgfraude:
(1) strengere eisen aan de voorkant, (2) pre-monitoring en (3) stoplichtmodel. 

Fase 1: strengere eisen aan de voorkant

Een effectieve aanpak begint met het opstellen van strengere selectie- en gunningseisen om te voorkomen dat frauduleuze zorgaanbieders contracten krijgen. Hierbij is samenwerking tussen toezichthouders en beleidsmedewerkers essentieel. Door gezamenlijk beleid te ontwikkelen en uit te voeren, kan de uitvoering worden afgestemd op de praktijk.

Fase 2: pre-monitoring 

Door het uitvoeren van een grondige risico-inschatting van gegunde aanbieders, kunnen zichtbare risico's tijdig worden geïdentificeerd. Dit stelt gemeenten in staat om, indien nodig, onderzoek te starten en informatie op te vragen bij relevante partners zoals de belastingdienst of het openbaar ministerie.

Fase 3: stoplichtmodel

Het stoplichtmodel biedt een gestructureerde manier om informatie over aanbieders te analyseren en te categoriseren op basis van risico-indicatoren. Aanbieders worden onderverdeeld in de categorieën uit het stoplichtmodel: groen, oranje of rood. Het is hiervoor van groot belang dat de eerste twee fases grondig en juist zijn uitgevoerd. Hierbij is een nauwe samenwerking tussen beleid en toezicht cruciaal om tot een gedegen aanpak te komen. Om de menselijke maat te behouden is het van belang om niet altijd uit te gaan van het slechtste van de mens. Houd daarom een open blik. Het komt immers ook voor dat er bij een ‘rode’ casus geen sprake is van fraude. Een toezichthouder vervult hierbij een sturende en ethische rol. 

Samenwerking tussen beleid en toezicht 

Het bundelen van expertise op het gebied van beleid en toezicht is van vitaal belang om fraude effectief aan te pakken en cliënten te beschermen. Bij NCOD beschikken we over deskundigheid op zowel het gebied van Sociaal domein als Toezicht, handhaving, ondermijning en preventie (THOP). 

Een gestructureerde aanpak van fraude door zorgaanbieders vereist een nauwe samenwerking tussen verschillende disciplines en een continue afweging tussen vertrouwen en controle. Bij NCOD streven we ernaar om met onze expertise bij te dragen aan een rechtvaardig en veilig zorgsysteem voor iedereen. 

Benieuwd hoe NCOD jou kan ondersteunen bij het aanpakken van fraude in de zorg? Neem contact met ons op voor meer informatie en advies!